Convênio médico deve manter atendimento integral a criança com autismo

Uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista, filho de um empregado da Caixa Econômica Federal, conseguiu na Justiça do Trabalho o direito à assistência integral do convênio médico Saúde Caixa. Ajuizada inicialmente na Justiça Federal Comum, a pretensão foi direcionada para a Justiça do Trabalho após constatação de que o plano de saúde estava ligado a um contrato de emprego.

A criança recebeu indicação de um tratamento denominado ABA (Applied Behavior Analysis), normalmente apontado como o mais adequado para seu caso. Para negar cobertura, o plano de saúde alegou que o tratamento indicado para a criança não estava relacionado nas regras da Agência Nacional de Saúde (ANS), que regulamenta a prestação desse tipo de serviço.

Segundo o juiz titular da 89ª Vara do Trabalho de São Paulo, Marcos Neves Fava, a negativa do atendimento fere previsão constitucional segundo a qual a criança deve ter proteção integral e com absoluta prioridade (art. 227 da Constituição Federal). Viola também a boa-fé objetiva como elemento de negociação, formação, cumprimento e encerramento de contratos, conforme art. 422 do Código Civil.

“Não se desconhece a importância e a legalidade de fixação de parâmetros mínimos e objetivos na relação contratual entre o prestador de serviços de saúde suplementar e o aderente, providência que torna estabilizada e mais segura essa relação jurídica. Cuida-se, entretanto, de regra instrumental, cuja utilidade não pode vilipendiar as diretrizes de maior densidade social e jurídica”, afirmou o magistrado.

A sentença ratifica tutela de urgência concedida anteriormente, condenando o plano de saúde a assegurar os meios para utilização pelo autor das terapias indicadas por relatório médico.

Fonte: TRT2

Plano de saúde deve custear medicamento à base de canabidiol com importação autorizada pela Anvisa

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) que condenou uma operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Purodiol 200mg CDB – cuja base é a substância canabidiol, extraída da Cannabis sativa, planta conhecida como maconha – a um paciente diagnosticado com epilepsia grave.

Apesar de não ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o remédio teve sua importação excepcional autorizada pela agência, motivo pelo qual o colegiado considerou necessário fazer a distinção (distinguishing) entre o caso analisado e o Tema 990 dos recursos repetitivos.

Segundo consta nos autos, em virtude do quadro epilético, o paciente sofre com crises convulsivas de difícil controle e apresenta retardo no desenvolvimento psicomotor. O remédio foi prescrito pelo médico, mas seu fornecimento foi negado pelo plano de saúde.

Ao condenar a operadora a arcar com a medicação, o TJDFT considerou o fato de que a própria Anvisa autorizou a sua importação e, ainda, que a negativa de fornecer o produto configurou grave violação dos direitos do paciente, agravando o seu quadro de saúde.

No recurso especial, a operadora alegou que a ausência de registro do remédio na Anvisa afastaria a sua obrigação de fornecê-lo aos beneficiários do plano. Também questionou a possibilidade de oferecer ao paciente medicamento que não teria sido devidamente testado e aprovado pelos órgãos competentes brasileiros.

Resolução da Anvisa permite importação de remédio à base de canabidiol
A ministra Nancy Andrighi explicou que, sob a sistemática dos recursos repetitivos, a Segunda Seção, de fato, estabeleceu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema 990). No julgamento – ressaltou –, o colegiado entendeu não ser possível que o Judiciário determinasse às operadoras a importação de produtos não registrados pela autarquia, nos termos do artigo 10, inciso V, da Lei 9.656/1998.

Entretanto, como apontado pelo TJDFT, a relatora destacou que o caso dos autos apresenta a peculiaridade de que, além de o beneficiário ter obtido a autorização para importação excepcional do medicamento, a Resolução Anvisa 17/2015 permite a importação, em caráter de excepcionalidade, de produtos à base de canabidiol em associação com outros canabinoides, por pessoa física, para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado, para tratamento de saúde.

“Essa autorização da Anvisa para a importação excepcional do medicamento para uso próprio sob prescrição médica, como ocorre no particular, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da agência reguladora quanto à sua segurança e eficácia” – impedindo, inclusive, o enquadramento da conduta nas hipóteses do artigo 10, inciso IV, da Lei 6.437/1977 e dos artigos 12 e 66 da Lei 6.360/1976 –, concluiu a ministra ao negar provimento ao recurso da operadora de saúde.

O número deste processo não é divulgado em razão de segredo judicial.

Fonte: STJ

STJ decide que planos de saúde não são obrigados a custear fertilização in vitro

“Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.” Esta foi a tese firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por maioria, sob a sistemática dos recursos especiais repetitivos (Tema 1.067).

Com o julgamento do tema, podem voltar a tramitar os processos individuais e coletivos que tratavam da mesma controvérsia e estavam suspensos em todo o país à espera da definição do precedente qualificado.

Legislação não obriga cobertura de fertilização in vitro
A relatoria dos recursos especiais coube ao ministro Marco Buzzi, o qual considerou que a técnica médica de fecundação conhecida como fertilização in vitro não tem cobertura obrigatória, segundo a legislação brasileira e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O magistrado apontou que a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) exclui a inseminação artificial do plano-referência de cobertura obrigatória, mas inclui o planejamento familiar, atribuindo à ANS a competência para regulamentar a matéria.

Na Resolução Normativa 192/2009, a ANS estabeleceu como procedimentos de cobertura obrigatória relacionados ao planejamento familiar as consultas de aconselhamento, as atividades educacionais e o implante de dispositivo intrauterino (DIU), e excluiu expressamente a inseminação artificial. Também a Resolução 428/2017 da ANS permitiu a exclusão da cobertura de inseminação artificial nos contratos.

Distinção entre inseminação artificial e fertilização in vitro
De acordo com o ministro, embora a inseminação artificial e a fertilização in vitro sejam técnicas de reprodução humana assistida, é importante considerar a distinção entre elas: a primeira, procedimento mais simples, consiste na colocação do sêmen diretamente na cavidade uterina; a segunda, mais complexa, feita em laboratório, envolve o desenvolvimento do embrião e sua transferência para o útero.

“Não há lógica que o procedimento médico de inseminação artificial seja, por um lado, de cobertura facultativa – consoante a regra do artigo 10, III, da lei de regência – e, por outro, a fertilização in vitro, que possui característica complexa e onerosa, tenha cobertura obrigatória”, concluiu Marco Buzzi.

O relator destacou que as duas resoluções da agência reguladora se basearam na Lei dos Planos de Saúde para excluir a técnica de inseminação artificial da cobertura obrigatória. Para ele, não é possível entender que a ANS tenha agido de maneira excessiva, pois foi autorizada expressamente pela lei a regulamentar a matéria.

Interpretação deve garantir o equilíbrio dos planos
Segundo o ministro, se a lei exclui a inseminação artificial da cobertura obrigatória que deve ser oferecida pelos planos aos consumidores, sendo a sua inclusão nos contratos facultativa, “na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pelas operadoras de planos de saúde”.

Citando diversos precedentes da Terceira e da Quarta Turmas – especializadas em direito privado –, Marco Buzzi ressaltou que a solução da controvérsia sobre a obrigatoriedade ou não da cobertura exige uma interpretação jurídica sistemática e teleológica, de modo a garantir o equilíbrio atuarial do sistema de suplementação privada de assistência à saúde, não podendo as operadoras ser obrigadas a custear procedimentos que são de natureza facultativa, segundo a lei aplicável ao caso e a própria regulamentação da ANS.

Fonte: STJ

Criança sob guarda é equiparada a dependente natural em plano de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), privilegiando os princípios da isonomia material e da proteção integral às crianças e aos adolescentes, definiu que uma criança sob guarda deve ser equiparada ao filho natural do titular para efeitos de inclusão em plano de saúde, não podendo ser inserida como beneficiária do plano apenas como dependente agregada.

Com a decisão – tomada por maioria de votos –, o colegiado determinou que a operadora restitua ao titular as diferenças dos valores desembolsados entre a contribuição ao plano de saúde do dependente natural e da menor anteriormente considerada como dependente agregada. Todavia, ao contrário do que havia sido estabelecido em sentença, a turma determinou que a devolução deve ocorrer não em dobro, mas de forma simples.

Na ação, o juízo de primeiro grau determinou que o plano incluísse o menor sob guarda como dependente natural do titular, mas o Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul reformou a sentença por entender que o direito à inclusão da criança como filho natural não estaria previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente, nem na Lei 8.213/1991.

Dependente para todos os efeitos
O ministro Paulo de Tarso Sanseverino explicou que o artigo 33, parágrafo 3º, do Estatuto da Criança e do Adolescente prevê que a guarda confere à criança ou ao adolescente a condição de dependente para todos os fins e efeitos, inclusive previdenciários.

Além disso, como foi apontado na sentença, o relator ressaltou que impedir que o menor sob guarda judicial do titular do plano de saúde fosse equiparado ao filho natural, para sua inclusão como beneficiário do plano, atingiria o princípio da isonomia material previsto na Constituição.

O ministro reconheceu que a Lei 9.528/1997 excluiu do artigo 16, parágrafo 2º, da Lei 8.213/1991 a equiparação do menor sob guarda ao filho para efeito de dependência perante o Regime Geral de Previdência Social.

Entretanto, ele lembrou que, em julgamento de recurso repetitivo (REsp 1.411.258), o STJ concluiu que essa alteração não elimina o substrato fático da dependência econômica do menor e representa, do ponto de vista ideológico, um retrocesso incompatível com as diretrizes constitucionais de isonomia e de ampla e prioritária proteção à criança e ao adolescente.

Restituição simples, não em dobro
Em relação à restituição em dobro dos valores pagos pelo titular do plano, Paulo de Tarso Sanseverino destacou que o artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor estabelece que a pessoa cobrada em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros.

Contudo, o magistrado apontou que, nos termos da Súmula 608 do STJ, os contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão – como no caso dos autos – não se sujeitam ao CDC.

Dessa forma, Sanseverino aplicou ao processo o artigo 876 do Código Civil, segundo o qual todo aquele que recebeu o que não lhe era devido fica obrigado a restituir os valores. O objetivo do enunciado, segundo jurisprudência do STJ, é evitar o enriquecimento sem causa de quem recebe quantia indevidamente, à custa do empobrecimento injusto daquele que realiza o pagamento.

“Nesse contexto, entendo que é devida a restituição dos valores desembolsados após o indeferimento do pedido administrativo, no entanto, de forma simples”, concluiu o ministro.

Fonte: STJ

Colaborador que teve o contrato rescindido tem o direito de migrar o plano de saúde

Um empregado que teve seu contrato rescindido com a empresa pode continuar a ser atendido por plano de saúde, sem interrupção, desde que seja feita a migração do coletivo para um individual ou familiar. De acordo com o processo, o autor foi surpreendido com a comunicação de rescisão de contrato, motivo pelo qual entrou com ação judicial para pedir a continuidade da assistência médica.

A juíza da 3º Vara Cível de Vila Velha, Marília Pereira de Abreu Bastos, destacou, em sua sentença, a Resolução Normativa nº 19, do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU), artigo 1º, a qual estabelece que:

“As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência”.

Visto isso, a magistrada concluiu que não há possibilidade de manutenção do autor no plano de saúde coletivo e de mesmo valor, já que rescindido o contrato, entretanto, a Resolução citada anteriormente protege o consumidor em relação à carência. Não é estabelecido que o preço a ser pago seja o mesmo do contrato do plano coletivo empresarial extinto, haja vista as peculiaridades de cada tipo contratual. O que deve ser evitado é a abusividade, tomando-se como referência o valor de mercado da modalidade contratual.

Portanto, a juíza determinou que a empresa de assistência médica providencie a migração dos autores do plano de saúde coletivo para o plano individual ou familiar, com adoção de valor médico de mercado, aproveitamento das carências já cumpridas e observando-se os aumentos anuais conforme percentuais ditados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Processo nº 0022433-69.2015.8.08.0035

Fonte: TJES

Plano de saúde indenizará por recusa de cobertura de transplante de fígado

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que condenou um plano de saúde a reembolsar em R$ 87 mil um paciente que, após a recusa da operadora, precisou realizar o transplante de fígado por conta própria.

Para o colegiado, a condenação da operadora de saúde pelos danos materiais causados ao paciente teve embasamento tanto na recusa imotivada da cobertura quanto no descumprimento de sentença proferida em outra ação, a qual já havia determinado ao plano o pagamento do transplante.

No recurso ao STJ, a operadora alegou que o contrato celebrado com o consumidor excluía a cobertura desse tipo de procedimento. Afirmou ainda que o paciente optou, por sua conta e risco, por realizar a cirurgia fora da rede hospitalar credenciada, de modo que o plano não poderia ser responsabilizado.

Distinção com precedentes
A ministra Nancy Andrighi, relatora, destacou que a questão relativa à obrigação de custeio da cirurgia pelo plano já foi analisada na outra ação – cuja sentença determinou que a operadora pagasse a despesa –, de maneira que não seria possível examinar a controvérsia novamente, mesmo porque a indenização discutida nos autos tem relação exatamente com o descumprimento dessa ordem judicial.

A relatora esclareceu que o caso dos autos é diferente do precedente firmado pela Segunda Seção no Agravo em Recurso Especial 1.459.849, em que se discutiu o reembolso da despesa após procedimento cirúrgico feito fora da rede credenciada por livre escolha do paciente, que nem chegou a requerer autorização do plano de saúde.

“Também não se confunde a hipótese dos autos com o atendimento de urgência/emergência realizado fora da rede credenciada sem a prévia autorização da operadora, porque, nesses casos, não há qualquer ilicitude imputada a esta, sendo, por isso, considerada válida a estipulação do reembolso nos limites estabelecidos contratualmente”, ponderou a magistrada.

Única saída para o beneficiário
Segundo Nancy Andrighi, se o requerimento para a realização do transplante é indevidamente negado, não há outra opção para o beneficiário senão fazer a cirurgia por conta própria, custeando o tratamento ou buscando o Sistema Único de Saúde (SUS).

“Nessa circunstância, não se pode admitir que o beneficiário suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de plano de saúde que, em flagrante desrespeito ao contrato e à ordem judicial, se nega a cumprir a obrigação que lhe foi imposta”, afirmou.

Ao manter o acórdão do TJRJ, a relatora também ressaltou que as perdas e danos, no caso, correspondem aos prejuízos causados pelo inadimplemento da operadora e pelo desrespeito à ordem judicial, motivo pelo qual não poderiam se restringir ao reembolso nos limites estabelecidos contratualmente, como prevê o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, pois não se confundem com os parâmetros previstos no dispositivo legal.

Fonte: STJ

Acidente de trabalho não obriga empresa a arcar com plano de saúde vitalício

A 17ª Turma do Tribunal do Trabalho da 2ª Região afastou a manutenção do plano de saúde de forma vitalícia para trabalhador acidentado às expensas da reclamada, alterando, em parte, sentença de 1º grau que havia decidido em favor do reclamante. A ação foi proposta por um empregado em face de uma montadora de automóveis. Ele ocupava o cargo de soldador e teve sua capacidade laboral reduzida por conta da atividade.

De acordo com a petição inicial, suas tarefas exigiam movimentos constantes e repetitivos com postura anti ergonômica dos braços e movimentos de elevação acima de 60 graus (acima dos ombros). Além disso, não havia pausas nem rodízios de profissionais nas atividades. Mesmo assim, os exames médicos realizados pela empresa traziam resultados negativos, não apontando o trabalho como causador da redução de sua capacidade laboral. Ele pediu, então, a manutenção do plano de saúde vitalício pago pela empresa e indenizações por danos materiais e morais.

De acordo com a juíza do trabalho Carolina Orlando de Campos, em sua sentença, “a situação descrita evidentemente traz constrangimento e ofensa à dignidade do reclamante. Dito isso, certo é o cometimento de ato ilícito, na esfera civil, por parte do reclamado, ato ilícito este que deve ser reparado por meio de indenização pelos danos morais sofridos pelo reclamante”.

As indenizações foram mantidas pelos desembargadores, porém com alterações: o valor da multa por dano material, que foi arbitrado em R$ 350 mil, foi reduzido em 30%; e a indenização por dano moral, que havia sido fixada em R$ 30 mil, foi diminuída para R$ 25 mil.

Plano de saúde
De acordo com a decisão, o laudo pericial foi claro em apontar que o reclamante é portador de tendinopatia dos ombros, doença profissional causada pelas atividades exercidas pela ré, apresentando incapacidade laboral parcial e permanente para atividades que exijam empenho do membro superior direito. Entretanto, foi negado ao soldador a manutenção do plano de saúde de forma vitalícia pela empresa.

Isso porque “não existe previsão legal para condenar a empregadora à manutenção vitalícia do plano de saúde às suas expensas, nem mesmo no caso de acidente de trabalho. Os planos de saúde são oferecidos pelas empresas como um benefício social aos empregados. Para manter o plano de saúde que possui, o empregado tem que arcar com o seu custeio, por ser uma determinação proveniente de lei, não havendo outro meio de manter o mesmo plano de saúde”, afirmou a relatora designada Anneth Konesuke.

(Nº do processo: 1000205-29.2019.5.02.0466)

Fonte: TRT2

Plano de saúde deve custear fertilização in vitro de paciente

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a cobrir procedimento de fertilização in vitro de paciente portadora de endometriose, baixa reserva de óvulos e infertilidade. Na inexistência de clínica na rede credenciada, o ressarcimento das despesas deve ocorrer nos limites do contrato. A ré deverá, ainda, reembolsar os valores pagos pela paciente em clínicas particulares.

De acordo com os autos, a autora não pode engravidar sem realizar procedimentos cirúrgicos. Ao entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, foi informada que devido ao grau de complexidade do problema, não há especialista na rede credenciada. A mulher, então, buscou atendimento em clínicas particulares, onde lhe sugeriram que se submetesse à reprodução assistida, mas a ré negou a cobertura.

Para o relator do recurso, desembargador A.C Mathias Coltro, apesar de existir, no contrato de prestação de serviços, cláusula que determina a exclusão de cobertura do plano para inseminação artificial e outras técnicas de fertilização, o Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade de cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. “Saliente-se que se cuida de contrato de adesão, no qual pouco resta à parte para opinar no momento do acerto, sendo inviável a elaboração de contrato individual, tendo a contratante que optar por aquele que lhe é mais conveniente, mas nem sempre é aquele por ela pretendido e, sempre é o que convém às empresas, tanto que para amparar tais situações desiguais é que se editou o Código de Defesa do Consumidor.”

O magistrado ainda frisou que “não há que se falar em legalidade de negativa por parte da requerida em razão de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS, pois este rol constitui referência básica para cobertura assistencial mínima e não pode se sobrepor à Lei Federal nº 9656/98, não sendo taxativo, mas sim exemplificativo, não podendo as operadoras de plano de saúde restringir ou negar suas autorizações a este rol”.

O julgamento, de votação unânime, teve a participação dos desembargadores Erickson Gavazza Marques e J.L. Mônaco da Silva.

Fonte: TJSP

TJ-SP garante migração de plano de saúde empresarial para individual

Trabalhadores que mantiveram o plano de saúde empresarial após demissão ou
aposentadoria têm conseguido no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) decisões para migrar para um similar (individual ou familiar), nas mesmas condições do anterior, sem carência e por tempo indeterminado. Pela legislação, os planos empresariais só podem ser mantidos por no máximo dois anos para demitidos.

Em geral, os acórdãos beneficiam idosos e portadores de doenças com tratamento contínuo. Os desembargadores entenderam que essas pessoas teriam dificuldade para fazer a chamada portabilidade no mesmo plano ou em outro e que a determinação não traria qualquer prejuízo às operadoras.

De acordo com o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados, a tese ganhou ainda mais força em 2019, quando entraram em vigor as novas regras de portabilidade de planos de saúde, previstas na Resolução Normativa nº 438, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A norma deixou mais clara a possibilidade de migração de planos empresariais para individuais ou familiares.

Pela Lei nº 9.656, de 1998, que trata de planos de saúde, o trabalhador demitido pode manter a modalidade empresarial por um prazo que varia entre seis meses e dois anos, a depender do tempo de casa. No caso dos aposentados, calcula-se um ano de permanência a cada ano de contribuição.

Uma das decisões do TJ-SP beneficia um ex funcionário de uma grande construtora. Ele foi demitido após 15 anos e conseguiu migrar para um plano similar ao seu empresarial da Bradesco Saúde, junto com sua esposa, por tempo indeterminado e pelo mesmo preço pago atualmente.

Na sua demissão, foi acertado que ele e a esposa poderiam ficar no plano até dia 28 de fevereiro deste ano. Portadores de doenças graves e fazendo tratamentos contínuos, eles decidiram então recorrer à Justiça e conseguiram a portabilidade na 5ª Câmara de Direito Privado (apelação cível nº 1001140-64.2020.8.26.0127).

Em seu voto, o relator, desembargador Antônio Carlos Mathias Coltro, afirma que “um possível cancelamento inviabilizaria os tratamentos a que submetidos, uma vez que se encerrado o benefício, serão obrigados, em caso de uma nova contratação, submeterse ao cumprimento de prazo de carência em razão de doenças pré-existentes”.

Ele destaca ainda que eles “estão arcando com o pagamento integral das
mensalidades, não havendo qualquer prejuízo à operadora”. No acórdão, cita outros precedentes recentes do Tribunal de Justiça paulista.

Segundo a advogada que assessora o casal no processo, Andressa Souza, do
Palópoli & Albrecht Advogados, há uma tendência no TJ-SP em aceitar esses pedidos, quando são idosos ou portadores de doenças graves. “Essas pessoas ficam numa situação bastante desconfortável, ao vencer o prazo do plano de saúde empresarial, por fazerem tratamento contínuo de saúde”, diz.

Um dos casos citados na decisão é da 9ª Câmara de Direito Privado. A decisão
autorizou a migração de um pai e seu filho para um plano de saúde similar. Ficou comprovado que o filho está em tratamento por ter transtorno de espectro autista (processo nº 1000121-27.2019.8.26.0428).

Um professor universitário, demitido sem justa causa, em 2012, após dez anos numa universidade particular, também conseguiu decisão semelhante, na 7ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP. Ele comprovou que sofre de doença infecciosa grave.

Com carta do plano de saúde informando a rescisão. No acórdão, o relator,
desembargador Rômolo Russo, destaca que o consumidor “é parte hipossuficiente que não pode ser surpreendido com a abrupta ruptura da cobertura securitária” (processo nº 1089991-34.2018.8.26.0100).

A Bradesco Saúde chegou a alegar que não disponibiliza mais seguro saúde na
modalidade individual. Para os desembargadores, porém, não é necessário que
comercialize contratos individuais, mas que os tenha oferecido em algum momento e que estejam ativos. Em nota, a operadora afirma que “ não comenta casos levados à apreciação do Poder Judiciário”.

Uma funcionária de telemarketing que foi demitida em 2014 e sua dependente
também conseguiram decisão favorável para migrar de um plano empresarial da Green Line Sistema de Saúde para um familiar similar. A decisão é da 1ª Câmara de Direito Privado (apelação cível nº 1005521-18.2017.8.26.0161).

Por nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informa que “se a operadora não possuir registro de plano individual na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não terá como atender à exigência”. Para esses casos, de acordo com o texto, “a ANS assegura às pessoas que precisam trocar de plano ou produto de saúde o direito de realizarem a portabilidade para outro plano de saúde, da mesma ou outra operadora, sem cumprir novas carências”.

Também por nota, a Green Line, do Grupo Notre Dame Intermédica, diz que atua em estrito cumprimento das normas da ANS, “inclusive em relação ao tema, as quais asseguram o direito dos beneficiários à portabilidade de carências de um contrato coletivo para um contrato individual, respeitadas a disponibilidade de oferta e às regras de cada contrato, inclusive em relação a preço”.

Acrescenta que o caso julgado pelo TJ-SP está em fase de recurso no Superior Tribunal de Justiça (STJ) e que, “portanto, não se trata de decisão definitiva”. A operadora defende que “a beneficiária não preencheu os requisitos e prazos emanados pela ANS para a portabilidade, cujo requerimento ocorreu intempestivamente, vários meses depois do seu desligamento da empresa que laborava”.

Fonte: TJ-SP

Plano de saúde coletivo deve ter condições paritárias entre ativos e inativos

Por unanimidade, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os trabalhadores ativos e inativos devem ter paridade de condições em relação ao custeio e aos parâmetros de reajuste do plano de saúde coletivo empresarial.

No caso julgado, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) considerou ilegal a imposição, pela ex-empregadora, de seguro-saúde voltado exclusivamente para os funcionários inativos, com valor do prêmio diferente daquele existente para os empregados da ativa.

A Bradesco Saúde apresentou recurso especial contra o acórdão, mas o presidente do STJ não conheceu do pleito. No agravo interno submetido à Quarta Turma, a Bradesco Saúde alegou que o acórdão do TJSP teria interpretado equivocadamente o artigo 31 da Lei 9.656/1998 e as normas regulamentares, quando desconsiderou que a criação de parâmetros diferenciados para os aposentados – cuja idade representa maior grau de risco – não implica violação dos direitos dos segurados e serve para manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Migração lícita
Segundo o relator, ministro Luis Felipe Salomão, a jurisprudência do STJ, com base no artigo 31 da Lei 9.656/1998, entende que, mantidas as condições de cobertura assistencial da ativa, não há direito adquirido do aposentado ao regime de custeio do plano de saúde coletivo empresarial vigente à época do contrato de trabalho, sendo lícita sua migração para novo plano caso haja necessidade dessa mudança para evitar o colapso do sistema – vedadas a onerosidade excessiva para o consumidor e a discriminação do idoso (REsp 1.479.420).

Porém, o ministro ressaltou que tal entendimento “não significa que os empregadores possam contratar plano de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados, com condições de reajuste, preço e faixa etária diferenciadas do plano de saúde dos empregados da ativa”.

Para Salomão, a Resolução ANS 279/2011 contraria o princípio da hierarquia das leis ao restringir direito garantido pela norma jurídica que regulamenta – no caso, o artigo 31 da Lei 9.656/1998, cujo fundamento pressupõe o respeito ao mutualismo entre as contribuições de funcionários ativos e inativos.

Modelo único
“Nesse quadro, a correta aplicação do citado dispositivo legal impõe a inserção de ativos e inativos em um modelo único de plano de saúde, com as mesmas condições assistenciais, observada a paridade na forma e nos valores de custeio, cabendo ao ex-empregado arcar com o pagamento integral, isto é, a parcela própria acrescida da parte subsidiada pela ex-empregadora em favor dos funcionários em atividade”, explicou.

Ao negar provimento ao agravo interno, o relator acrescentou que, como observado no voto- vista do ministro Antonio Carlos Ferreira, o artigo 31 da Lei 9.656/1998 não traduz direito adquirido do ex-empregado ao contrato de plano de saúde vigente no momento em que foi para a inatividade, revelando-se obrigatório o seu reenquadramento nos sucessivos e subsequentes contratos destinados aos empregados da ativa, acompanhando todas as alterações específicas para tais empregados – o que não afasta eventuais discussões sobre o caráter abusivo de novos pactos ou reajustes.

Fonte: STJ

Categorias

Mais Acessadas